HMSN Typ 2
 

HMSN Typ 3

Die hypertrophische Neuritis nach Dejerine und Sottas entspricht der HMSN Typ 3 nach Dyck. Es wurde angenommen, dass sie autosomal rezessiv vererbt wird, die Fortschritte in der Genetik zeigten aber, dass es Veränderungen verschiedener Gene  gibt, die zu dieser Erkrankung führen können. Diese werden unterschiedlich vererbt. So wurde 1993 gezeigt, dass Mutationen im PMP 22-Gen auf dem Chromsom 17 (17p11.2)  oder auf dem MPZ-Gen auf de Chromosom 1 (1q22) zu einer solchen Störung führen können. Die CMT 4F, die im Jahre 2000 beschrieben wurde, entspricht ebenfalls dem Krankheitsbild der hypertrophischen Neuritis (Dejerine, Sottas). Weitere Untersuchungen weisen darauf hin, dass auch eine Störung im Chromosom 8 (8q23-q24) zu diesem Krankheitsbild führen kann.

Die Ursache der Erkrankung besteht in einer ausgeprägten Schädigung der Markscheiden, wesentlich ausgeprägter als bei der HMSN Typ 1. Aus diesem Grunde zeigt sie sich auch regelmäßig bereits im Kindesalter und weist einen schwereren Verlauf auf. Die motorische Entwicklung der Kinder ist verzögert. Die Nervenleitgeschwindigkeit ist auf Werte von beispielsweise 10 m/s reduziert (vgl. HMSN Typ 1). 

HMSN Typ 4 (Refsumsche Erkrankung, Heredopathia atactica polyneuritiformis)

Bei dieser Form liegt eine stoffwechselbedingte Störung der Nervenfasern vor. Es wird eine bestimmte Substanz, die Phytansäure, eine verzweigtkettige Fettsäure, in verschiedenen Geweben in krankhaftem Ausmaß gespeichert. Ursache ist der Mangel eines Enzyms, der Phytanoyl-CoA-Hydroxylase, eine Folge einer Mutation auf dem Chromosom 10 (10pter-p11.2). Es kann aber auch das Gen des peroxisomalen Biogenese Faktor-7  auf dem Chromosom 6 (6q22-24) betroffen sein und zum gleichen Krankheitsbild führen. Neben der Erkrankung der Nervenfasern kommt es auch zu einer Störung der Augen (Retinitis pigmentosa), des Hörens, des Kleinhirns (Störung der Zielbewegungen) und des Herzens.

CMTX:

Bei der CMTX1, der X-chromosomal vererblichen Form der neuralen  Muskelatrophien, sind Männer generell schwerer betroffen als Frauen, die selbst nur leicht bis mäßig erkrankt sind. Aber auch einzelne schwer betroffene Frauen wurden beschrieben. Die Erkrankung begann jeweils in der frühen Kindheit mit Hohlfüßen und Schwächen der Fußhebermuskulatur, ebenfalls der kleinen Handmuskulatur sowie Gefühlsstörungen. In Einzelfällen wurden Hörstörungen beschrieben.  Bei der Elektroneurographie (Nervenleitgeschwindigkeitsmessung) fanden sich verminderte Leitgeschwindigkeiten als Zeichen einer Schädigung der Markscheiden, also der Isolierung der Nervenfasern, sowie Zeichen eines Untergangs von Nervenfasern. Ein Verlust an Nervenfasern wurde auch durch Nervenbiopsien belegt.  

Zu weiteren Informationen siehe www.h-m-s-n.de/CMTX

HMSN: Diagnosestellung

Wie bei allen anderen Erkrankungen steht auch bei den HMSN die Diagnose vor der Therapie. Bei der Anamnese (Befragung des Patienten zur Vorgeschichte) interessieren besonders der Beginn der Funktionsstörungen, der Verlauf und das Auftreten ähnlicher Störungen bei anderen Familienmitgliedern

Bei der körperlichen Untersuchung wird nach allgemeinen Auffälligkeiten geschaut, wie Gelenkveränderungen, Herz- und Lungenfunktion, etc.. Bei der speziellen neurologischen Untersuchung wird die Funktion der Nerven und Muskeln und deren Steuerung überprüft. Bei Lähmungen werden Schwerpunkt und Art der muskulären Schwächen genauer ermittelt. Allein durch diese ersten Maßnahmen ist oft schon eine Zuordnung der neuromuskulären Erkrankungen zu den HMSN möglich.  

Eine genauere Differenzierung kann dann durch die sogenannten neurophysiologischen Untersuchungsmethoden erfolgen, insbesondere durch die Elektroneurographie und Elektromyographie. Durch die Elektroneurographie werden die Nervenleitgeschwindigkeit und die Funktionstüchtigkeit der Nervenfasern ermittelt. Dabei werden Nerven elektrisch gereizt. Durch die Elektromyographie werden Muskelströme gemessen. Dabei kann ermittelt werden, ob die zuführenden und den Muskel aktivierenden Nerven intakt sind oder ob die Muskeln selbst erkrankt sind. In der Regel ist durch diese Untersuchungen schon zu klären, ob eine Erkrankung des Nerven oder der Muskels vorliegt und diese diagnostisch genauer einzuengen. Auch ergeben sich Hinweise auf die Krankheitsdynamik.  

Laboruntersuchungen geben ebenfalls wichtige Hinweise: Die „CK“ (=Creatin-Kinase), ein Muskelenzym findet sich bei Muskelkrankheiten oft in erhöhtem Ausmaß im Blut. Andere Enzyme und Stoffwechselprodukte der Muskeln (z.B. Aldolase, Pyruvat, Ammoniak, Laktat), bestimmte Antikörper (Eiweiße der Körperabwehr) sowie Untersuchungen der Routine- und anderer Laborparameter in Blut und Urin ergänzen je nach Fragestellung das Spektrum.  

Die Muskelbiospie erlaubt die Untersuchung des Muskels unter dem Licht- und dem Elektronenmikroskop. Auch können die Stoffwechselvorgänge im Muskel damit genau untersucht werden (Biochemie). Bei Verdacht auf eine HMSN ist die Muskelbiopsie in der Regel nicht wesentlich aussagekräftig. Vordringlich kann dabei die Nervenbiopsie sein. Hierfür wird ein Nerv ausgesucht, der nur sensible Fasern führt, meist der Nervus suralis am Unterschenkel, so dass die Entnahme nicht zu Lähmungen führen kann. Da es nach der Nervenbiopsie aber zu Missempfindungen kommen kann, muss die Indikation zur Durchführung der Untersuchung bezüglich ihrer Relevanz genau überdacht werden.  

Weitere Untersuchungen dienen dem Nachweis von einer Beteiligung anderer Organsysteme wie die Untersuchung der Herzströme (EKG), Ultraschall von Herz und Bauchorganen.  

HMSN: Genetik

Zunehmende Bedeutung kommt der molekulargenetischen Diagnostik bei. Hier wird eine Untersuchung von Teilen der Chromosomen, des Erbguts, durchgeführt. Durch den direkten genetischen Nachweis der veränderten Chromosomenabschnitte (Gene) können die Erkrankung und deren Ursache genau ermittelt werden. Die Zahl der verschiedenen neuromuskulären Erkrankungen ist sehr hoch und die molekulardiagnostische Untersuchung sehr aufwendig. Deshalb muss vor der molekulargenetischen Untersuchung die Diagnose schon möglichst klar eingegrenzt sein.

Bei der Beschreibung des Genortes bezeichnet bei 17q11.2-12 beispielsweise die 17 die Nummer des Chromosoms, „q“ steht für den langen Arm des Chromosoms, „p“ für den kurzen. Die Zahlen dahinter benennen die Region auf dem Bei der Beschreibung des Genortes bezeichnet bei 17q11.2-12 beispielsweise die 17 die Nummer des Chromosoms, „q“ steht für den langen Arm des Chromosoms, „p“ für den kurzen. Die Zahlen dahinter benennen die Region auf dem jeweiligen Arm des Chromosoms. Das Produkt des Gens jeweils ist ein Eiweiß, dessen Name in der letzten Spalte zu finden ist.

Bedeutung der Abkürzungen:

HMSN: Medikamentöse Therapie–Aussichten

Eine sicher wirksame medikamentöse Therapie der HMSN ist bislang nicht bekannt. Langsam zeichnen sich aber medikamentöse Optionen ab.  Sereda und Mitarbeiter aus der Arbeitsgruppe von Professor Nave, Max-Planck-Institut für experimentelle Medizin in Göttingen, zeigten in einem Tiermodell der HMSN 1A (CMT 1A), dass durch Progesteron, ein Sexualhormon, die Menge an PMP 22 (Peripheres Myelin Protein 22) in einem Nerven erhöht wird und damit auch die krankhaften Veränderungen am Nerven stärker ausgeprägt sind. Durch Onapristone, einen Progesteron-Rezeptor-Antagonisten, also eine Substanz, die der Wirkung des Progesterons am Rezeptor entgegenwirkt, konnte dagegen eine Verminderung der Menge an PMP 22 und auch eine Verminderung der krankhaften Veränderungen am Nerven erreicht werden.  Hier kann sich für die HMSN 1A eine wirksame Therapie für die Zukunft abzeichnen. Zunächst sind Langzeit-Untersuchungen mit Progesteron-Antagonisten vorgesehen. Dann muss neben der Frage der Wirksamkeit beim Menschen insbesondere aber auch die Frage möglicher Nebenwirkungen beim Menschen überprüft werden. Anders herum betrachtet ist die Einnahme von Progesteron für Patienten mit CMT 1A wahrscheinlich nicht günstig. Weitere Informationen finden Sie auf der Internet-Seite des Max-Planck-Instituts für experimentelle Medizin:
www.mpg.de/bilderBerichteDokumente/dokumentation/pressemitteilungen/2003/pressemitteilung20031202/

Eine andere in Zukunft möglicherweise zum Einsatz kommende Behandlung ist die Gabe von Ascorbinsäure (Vitamin C). Passage und Mitarbeiter haben im Jahr 2004 im Maus-Modell der CMT 1A mit hohen Dosen eine Minderung der PMP 22-Spiegel und Verbesserung der Myelinisierung der Nervenfasern gezeigt. Zuerst hatten die Untersucher eine Gruppe von Mäusen mit CMT 1A für die Dauer von drei Monaten einmal in der Woche mit 1,12 mg Vitamin C für eine Maus mit einem Gewicht von 20 g behandelt. Eine zweite Gruppe erhielt kein Vitamin C. Zu Beginn der Behandlung waren die Tiere 2 und 4 Monate alt, die Erkrankung tritt bei den Tieren in einem Alter von einem Monat auf. Bewegungsaufgaben konnten am Ende der Behandlungszeit die behandelten Mäuse wesentlich besser durchführen als die unbehandelten. Messungen des Proteins PMP 22 zeigten, dass die krankhaft verstärkte Produktion dieses Eiweißes unter der Gabe von Vitamin C deutlich vermindert war. Hier werden in naher Zukunft größere Untersuchungen beim Menschen erwartet, die dann je nach Ergebnis auch rasch in Therapieempfehlungen münden könnten.

Tierversuche ergaben Hinweise, dass auch der Einsatz von Kreatin sich günstig auswirkt. Die Substanz ist für den Energiestoffwechsel der Muskeln wichtig. Es wird schon lange eingesetzt als Nahrungsergänzung von Sportlern, um damit die maximale Leistungsfähigkeit des Muskel zu verlängern und die Erholungszeit nach Anstrengung zu verkürzen. In der letzten Zeit konnte das Präparat auch bei neuromuskulären Erkrankungen positive Effekte zeigen. Neben den Wirkungen auf den Muskelstoffwechsel zeigt es zumindest tierexperimentell schützende Effekte auf Nervenzellen. Bei der HMSN konnte durch Kreatin in Studien allerdings bislang keine Wirkung gezeigt werden. Wenn dennoch ein Einsatz von Kreatin ausprobiert werden soll, ist die Substanz mit reichlich Flüssigkeit (mindestens 2 Liter), nicht jedoch Kaffee einzunehmen. Für 10 Tage erfolgt bei Erwachsenen eine „Ladephase“ mit 10 g Kreatinmonohydrat/Tag, verteilt auf 2 – 3 Tagesportionen, dann 4 g/Tag. Wegen der möglichen Verminderung des Transporters für Kreatin in der Muskelzelle wird alle drei Monate eine 2– bis  4wöchige Therapiepause empfohlen. Danach wird wiederum mit einer Ladephase begonnen. Am besten fragen Sie, sollten Sie die Einnahme von Kreatin planen, vorher Ihren Arzt, ob es in Ihrem speziellen Fall Bedenken gibt. 

HMSN – andere Therapiemöglichkeiten:

Hauptprobleme sind in der Regel die muskuläre Schwäche und die Fußdeformitäten. Bewegungsfördernde Krankengymnastik mit besonderem Blick auf die geschwächten Muskelgruppen stellt das Zentrum der Therapie dar. Bei rascher fortschreitenden neuromuskulären Erkrankungen ist das Risiko einer verstärkten Schwäche durch zu intensives Training groß, diese Gefahr ist bei den HMSN weniger groß, aber insbesondere in den rumpffernen Muskelgruppen auch nicht außer Acht zu lassen. Das Training sollte grundsätzlich mehr mit dem Ziel der Funktionsbesserung, nicht mit dem Ziel der Kräftigung erfolgen. Generell sollten Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen angehalten werden, nicht bis zur Erschöpfung zu trainieren. Sie sollten über die Warnzeichen einer Überbelastung informiert werden. Hierzu gehören ein Schwächegefühl innerhalb von 30 Minuten nach der Übung oder Muskelschmerzen 24 bis 48 Stunden nach dem Training oder auch Muskelkrämpfe und Schweregefühl von Armen und Beinen.  

Durch ein Training mit leichter bis mäßiger aerober Belastung wie Gehen, Schwimmen und Fahren auf dem Ergometer ist zudem eine allgemeine Verbesserung der muskulären Ausdauer und der Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems und damit eine Minderung einer allgemeinen Schwäche zu erreichen. Das Training erreicht nicht nur eine Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, sondern trägt auch bei, das ideale Körpergewicht zu halten, Schmerzen durch Fehlbelastungen zu mindern und depressive Verstimmungen zu bessern.  

Durch regelmäßiges Dehnen kann den Veränderungen der Gelenke entgegengewirkt werden. Der Patient sollte unter regelmäßiger Kontrolle durch die Physiotherapeuten auch ein Eigenübungsprogramm lernen, welches er selbständig regelmäßig fortführt.

Ergänzend können bei Verspannungen Wärmeanwendungen wie Infrarot-Kabine, heiße Rolle, Überwärmungsbäder, verschiedene Arten von Massagen, Elektrotherapie in Form von Stangerbad, Vierzellenbäder, TENS etc. zum Einsatz kommen.  In unserer Klinik wird zur Lockerung der Muskulatur besonders die Infrarot-Kabine von den Patienten mit HMSN neben der Krankengymnastik sehr geschätzt. 

Krankheitsverarbeitung

Oft werden bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen depressive Störungen beobachtet. Ursache ist oft die Verarbeitung der Erkrankung, oft sind es aber auch Probleme der sozialen Integration und des Erhalts des Arbeitsplatzes.

Selbsthilfegruppen können hier ganz wichtige Hilfestellungen geben, die Teilnahme an Selbsthilfegruppen ist den Patienten sehr zu empfehlen. In Deutschland ist die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM, www.dgm.org) in vielen Regionen sehr aktiv. Mitglieder der Gruppen geben auch Hilfestellungen beim Lösen sozialer Probleme oder bei der Beratung bzgl. Hilfsmitteln.  

Die psychologische Betreuung ist ein weiterer wichtiger Teil der Rehabilitation. Auch hier kann eine bedeutsame Unterstützung über die stationäre Behandlung hinaus gegeben werden.

Hilfsmittel bei HMSN

Eine Reihe von Hilfsmittel können die Bewältigung der Beeinträchtigungen durch die Krankheit erleichtern oder erst ermöglichen. Hierzu können je nach Schweregrad der Erkrankungen gehören Duschstuhl, Badewannen-Lifter, Toilettensitzerhöhungen, aber auch Rollstühle, Krankenbett, oder kleine Hilfen wie Greifzangen. Das Ausprobieren und die Versorgung mit Hilfsmitteln sind eine Domäne der Ergotherapie. 

HMSN: Weitere Therapieoptionen  

Gentherapie

Das Verständnis für die molekulare Basis vieler neuromuskulärer Erkrankungen hat die diagnostische Genauigkeit erhöht und mag die Basis für gezielte therapeutische Maßnahmen bringen. Es gibt vielversprechende Ideen, das Erbgut, die DNA (Desoxyribonukleinsäure), zu „reparieren“, beispielsweise ein fehlendes Gen einzufügen. Vielleicht kann damit eines Tages das Fortschreiten einer Erkrankung aufgehoben oder sogar eine Erkrankung geheilt werden. Heute ist auf diesem Wege jedoch noch keine Behandlung absehbar. 

HMSN: Sozialmedizinische Aspekte

Hierbei können verschiedene Aspekte zur Sprache kommen. Gilt es zum Beispiel den Arbeitsplatz zu retten, kann das Beantragen einer der Behinderung angepassten Arbeitsplatzeinrichtung wie evtl. auch die Vereinbarung zusätzlicher Pausen wichtige Unterstützung bringen. Die Sozialarbeiter können bei diesen Problemen beraten und unterstützen. Sie wissen, welche Kostenträger hierfür anzufragen sind. Auch die Beratung mit der Frage der (Teil-) Berentung kann wichtige Hilfestellungen geben. Bei schwerer betroffenen Personen müssen die Leistungen nach dem Pflegegesetz oder dem Schwerbehindertengesetz bekannt sein.  

HMSN: Stationäre Behandlungsmaßnahmen (Rehabilitation)

Regelmäßige ambulante Behandlungen sind in der Regel erforderlich, um Fähigkeiten kontinuierlich auf einem möglichst stabilen Niveau zu erhalten. Um latent vorhandene Fähigkeiten und muskuläre Funktionen zu verbessern, den Verlauf damit günstig zu beeinflussen, ist die stationäre Rehabilitation notwendig. Sie sollte in regelmäßigen Abständen erfolgen. Wenn die Erkrankung durch Verschlechterung von Funktionen es erfordert, kann sie in verkürzten Abständen erfolgen, beispielsweise jährlich. Mit einem entsprechenden Antrag durch den Hausarzt oder betreuenden Neurologen wenden Sie sich an den zuständigen Kostenträger. Für Berufstätige ist der zuständige Kostenträger der Rentenversicherungsträger, also BfA oder LVA. Geht es bei der Reha-Maßnahme nicht um den Erhalt der Arbeitsfähigkeit, ist in der Regel die Krankenkasse anzusprechen.

Informieren Sie sich auch zu den Themen Sport und Bewegung bei neuromuskulären Erkrankungen und Hilfsmittel für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen
 

Mit den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit  

Dr. med. Carsten Schröter

Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meissner
Arzt für Neurologie
Physikalische Medizin, Rehabilitationswesen
Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke

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von Amyotrophe Lateralsklerose bis zur Therapie der spastischen Spinalparalyse -
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Zur Klärung weiterer medizinischer Fragen und Behandlungs- bzw. Therapiemöglichkeiten steht Ihnen unser Chefarzt im persönlichen Gespräch gerne zur Verfügung. Bitte vereinbaren Sie zuvor einen Termin in unserer Privatambulanz.

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